En alvedon eller tusen?

"Avsikten med palliativ sedering är symtomlindring. Syftet är inte att förkorta livet."(1)

"Den centrala avvägningen står mellan att göra gott i meningen att minska lidandet och att inte skada i mening att avsiktligt förkorta livet. "(1)

Det är med stigande förvåning och förundran jag följt debatten om läkaren och tiopentalinjektionen. Det mest slående är hur oberörbara läkarna anser sig vara och den auktoritetstro och, ja nästan, underdånighet som visats mot dem i debatten kring denna händelse.

Även läkare får faktiskt finna sig i att bli misstänkta och hämtade av polis. Hade den misstänkta varit en sköterska, eller, ännu längre ned på den medicinska rangskalan, en undersköterska hade ingen blinkat. Möjligen hade en debatt om överordnade läkares ansvar blossat upp.

Men nu var det, gud förbjude en läkare, t.o.m. en överläkare, och en enorm våg av indignation väller ut från bl.a. professionens korridorer.

Och reaktionen mot rättsläkaren då? Snacka om att hon behandlats som en golare / tjallare. Det är som om det vore en maffiafilm där rättsläkaren är en skurk som brutit mot "omertà" (maffians "hederskod" om att aldrig berätta ngt för utomstående). Fullständigt absurt!

Vad är då tiopental?
Tja i filmer brukar det kallas sanningsserum (sodium pentothal på engelska). Inom amerikanskt rättsväsende är det ett av medlen i "dödssprutan" som ges till dödsdömda fångar.

Vilka är doserna?
Dödlig (engångsdos-)dos för vuxna är omkring 20mg/kg, d.v.s. 2 gram till en 100-kilosman. Vid avrättningar i USA använder man dock 5 gram för att vara på den säkra sidan. Den individuella variationen i tolerans och halveringstid kan nämligen vara stor. "Better safe than sorry" som de säger "över där".

För en prematur som väger 1-2 kg är den dödliga engångsdosen <20-40 mg och en normal engångsdos <3-5 mg (Anesthesiology 71:344-46, 1989).

"I detta sammanhang är det avsikten och inte konsekvenserna som avgör om handlingen är etiskt godtagbar."(1)

"Avsikten med palliativ sedering är symtomlindring. Syftet är inte att förkorta livet."(1)

Vad är normalt?
Normalt förfarande vid terminal sedering / palliativ sedering är att medlet ges i form av en kontinuerlig infusion (dropp) tills döden inträder. Om vi antar kont. inf. om 1 mg/kg/tim skulle det ta cirka 40 dagar att tillföra 1000 mg!

Eftersom journalanteckning saknas förmodar jag att kont.inf. inte givits.

Avsaknaden av journalanteckning är synnerligen graverande, särskilt som obduktion normalt inte sker i fall som detta. Så att föräldrarna begärt utredning och obduktion måste ha varit synnerligen oväntat.

"Dokumentation i patientjournalen är nödvändig och skall omfatta indikationer och beslutsunderlag samt beslutet. Den lämnade informationen till patienten och närståendes inställning skall också dokumenteras. Själva genomförandet med val av lämpliga mediciner, tillsyn, uppföljning och övervakning skall också journalföras."(1)

Så hur man än vrider och vänder på det som hänt är det inte ett normalt förfarande. Att sedan vissa läkare påstår att det inte går att beräkna p.g.a. xyz, och att det sålunda inte begåtts något fel är, milt sagt, patetiskt. Även om vi tar till en rejäl felmarginal och antar en enbart 500-faldig överdosering är resultatet fortfarande dödligt, fortfarande onormalt.

Fördjupning
Tiopental är ett väldigt väl undersökt ämne. Nedan ges några få referenser för den som vill fördjupa sig vidare i ämnet:
Thiopental pharmacokinetics under conditions of long-term infusion (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4014770).
Pharmacokinetics of thiopental and pentobarbital enantiomers after intravenous administration of racemic thiopental (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8780280).
A Critical Review: Does Thiopental Continuous Infusion Warrant Therapeutic Drug Monitoring in the Critical Care Population? (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19177032).

__________________
(1) Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. Riktlinjer för palliativ sedering av döende patienter - etiska aspekter antagna av delegationen den 12 juni 2003. http://www.svls.se/cs-media-old/xyz/000001435.pdf


Andra bloggar om tiopental, medicin, palliativ, viveka linden